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 ANGIOGRAFIA DEGLI ARTI INFERIORI
INTRODUZIONE

Lo studio radiologico dei vasi si deve alla grande intuizione di Robb e Steinberg che nel 1930, attraverso l'iniezione endovenosa di mezzo di contrasto (mdc), ottennero la visualizzazione del sistema vascolare.
In quegli anni, Dos Santos pubblicava le prime impressioni sull'angiografia translombare, metodica invasiva, ma già capace di valutare accuratamente le strutture vascolari. (Fig. 1)
Negli anni '50, la tecnica percutanea proposta da Seldinger rivoluziona la metodica rendendola più affidabile e meno invasiva.
Abrams , negli anni '70, descrive accuratamente gran parte della patologia vascolare studiata con l'angiografia convenzionale.
Negli anni '80, nasce l'angiografia digitale. Questa metodica, utilizzata inizialmente con tecnica di accesso venoso, recluta pazienti che hanno necessità di uno studio vascolare arterioso periferico diffondendosi rapidamente in molti servizi di radiologia e "arruolando" radiologi che si accostano con entusiasmo alle procedure vascolari.
Oggi, a distanza di circa 70 anni, nonostante l'avvento di metodiche non invasive di imaging (ecodoppler, ecocolordoppler, spiral-TC, angioRM), l'angiografia conserva un suo ruolo definito nella diagnosi della patologia vascolare specie degli arti inferiori.


TECNICA E APPARECCHIATURE

L'ANGIOGRAFIA CONVENZIONALE

Fino all'inizio degli anni '80, lo studio radiologico del sistema vascolare veniva svolto su pellicola convenzionale e richiedeva il supporto di tecnica e attrezzature particolari in grado di garantire l'ottenimento di radiogrammi di elevata qualità.
Per far ciò bisognava ridurre al minimo la sfocatura geometrica e cinematica, la radiazione diffusa,
i rumori di fondo, e pertanto ogni componente dell'apparecchiatura doveva essere adatta a tale scopo.
Venivano utilizzati generatori ad alta tensione, tri-esafase, tubi radiogeni con anodo rotante ad alta dispersione di calore e macchie focali sufficientemente piccole. La distanza fuoco-film era mantenuta elevata (circa 1800 mm) per ridurre l'ingrandimento geometrico. La radiazione diffusa veniva ridotta grazie all'ausilio di coni limitatori e di griglie ad alta ratio. Si utilizzavano filtri di alluminio per compensare la penetrazione della radiazione in segmenti anatomici a differente spessore (bacino, coscia, gamba, caviglia).
Le cassette radiografiche erano di grande formato (30 x 120 mm o 35 x 105 mm) che potevano accogliere tre pellicole (rispettivamente 30x40 mm o 35 x 35 mm) ad elevata rapidità. Gli schermi di rinforzo erano scelti in base alla rapidità delle pellicole utilizzate, ed erano o di unico formato, a rapidità variabile per compensare il differente spessore dei segmenti anatomici, o disposti a tre coppie con differente sensibilità.
La pulsatilità e il rapido movimento del sangue necessitano dell'esecuzione di una serie di radiogrammi in rapida successione, al fine di cogliere il passaggio del mezzo di contrasto nell'albero vasale in esame. Il flusso relativamente lento del distretto arterioso periferico semplificava tale ripresa. Era infatti sufficiente la ripresa di sei radiogrammi successivi ad intervallo di 4-5 secondi per ottenere lo studio angiografico arterioso e venoso del distretto periferico.
L'apparecchiatura dedicata a tale studio è l'arterioflebografo periferico che supporta un ricambiatore di cassette radiografiche caricato con sei cassette lunghe scambiate automaticamente mediante un meccanismo a motore.
Uno studio arteriografico standard degli arti inferiori in un paziente arteriopatico, veniva solitamente effettuato con un totale di 5-6 angiogrammi scattati in numero di 1 ogni 5-6 secondi per un tempo totale compreso fra 25 e 40 secondi. Il primo angiogramma veniva scattato circa un secondo prima della fine dell'iniezione del mdc.



L'ANGIOGRAFIA DIGITALE

Nell'ultimo decennio i processi di digitalizzazione delle immagini hanno profondamente cambiato la tecnica angiografica.
Rispetto alla tecnica tradizionale, la radiazione uscente dal paziente impressiona non più una pellicola emulsionata, bensì una matrice bidimensionale suddivisa in un elevato numero di unità (dette pixel) il cui contenuto, espresso in numeri binari, rappresenta la densità ottica di ciascuno di essi, ovvero il contenuto informativo portato dalla radiazione.
Tali dati numerici vengono elaborati dal computer che li identifica in un livello di grigi il cui assemblaggio fornisce l'immagine.
In angiografia digitale, il generatore deve consentire l'ottenimento di una tensione raddrizzata tendente il più possibile alla rettilineizzazione, così da permettere carichi elevati e costanti e produrre immagini omogenee. Si utilizzano pertanto generatori dodecafasi con tensione raddrizzata pressoché rettilinea.
Il tubo radiogeno possiede elevata capacità termica con sistemi di raffreddamento adeguati, ad acqua o ad olio. L'utilizzo di sistemi di rilevamento più sensibili ha ridotto la richiesta di alti chilovoltaggi permettendo una riduzione della macchia focale e quindi della sfumatura geometrica.
L'intensificatore di brillanza (IB) è elemento cardine della catena digitale. Deve consentire un'elevata luminosità col minimo di radiazione. Deve possedere elevato potere di risoluzione e di contrasto con basso rumore di fondo e distorsione. Gli IB vengono montati su un supporto ad arco, isocentrico con il tubo radiogeno. Ciò consente di operare, sia in scopia che in grafia, proiezioni oblique e laterali di un segmento anatomico senza muovere il paziente. Per lo studio arteriografico degli arti inferiori il diametro dell'IB deve essere ampio (solitamente 40 cm) per includere nel campo di vista la maggior porzione d'arto possibile e ridurre quindi il numero di proiezioni e d'iniezioni.
L'immagine in uscita dall'IB passa alla catena televisiva per mezzo di un sistema a fibre ottiche. La catena televisiva è composta da una telecamera, un monitor e un cavo coassiale di interconnessione. Attraverso la catena televisiva l'immagine giunge all'operatore pronta ad essere rielaborata (post-processing).
Il post-processing rappresenta il sostanziale miglioramento tecnico della metodica digitale.
Attraverso il computer l'immagine può essere ingrandita o ricostruita tridimensionalmente; la luminosità e i contrasti possono essere modificati; è possibile calcolare un valore di stenosi.
Particolare importanza ha la sottrazione d'immagini che viene attuata grazie all'acquisizione di una immagine maschera preliminare da cui il computer sottrae le immagini vasali attraversate dal mdc. Ciò consente di migliorare la risoluzione di contrasto eliminando gli artefatti derivanti dalla sovrapposizione del vaso con strutture ad elevata densità quali quelle ossee.
Queste prerogative della metodica digitale consentono inoltre di ridurre la quantità e la concentrazione del mdc.


L'ANGIOGRAFIA DIGITALE VENOSA

In principio si pensava potesse permettere di sostituire la tecnica arteriosa .
Infatti la possibilità di rielaborare le immagini, migliorando anche quelle con debole enhancement, aveva suggerito la possibilità di eseguire studi arteriografici anche distali, quali quello degli arti inferiori, iniettando 30-40 cc di mdc in una vena centrale attraverso un catetere introdotto da una vena superficiale del gomito o dalla vena femorale. (Fig. 3) Gli inconvenienti comprendono la necessità di una gittata cardiaca valida ed una collaborazione del paziente onde evitare arterfatti da movimento.
La diluizione del mdc nel torrente venoso produce un enhancement debole ma migliorabile con il post-processing. La contemporanea opacizzazione di numerosi vasi arteriosi può creare dubbi interpretativi difficili da risolvere sia per la scarsa definizione sia per la quantità somministrata di mdc che raggiunge spesso i limiti di sicurezza.
Tutte queste limitazioni hanno nell'arco di pochi anni determinato il fallimento pressocchè completo della tecnica venosa. Alcuni operatori utilizzano ancora questa tecnica nel follow-up dei pazienti sottoposti a by-pass chirurgici.


ANGIOGRAFIA DIGITALE ARTERIOSA

Il tumultuoso miglioramento dei materiali ha reso più agevole e meno invasivo il cateterismo arterioso, riducendo progressivamente e sensibilmente il ricorso all'angiografia digitale per via venosa.
La tecnica digitale per via arteriosa presenta significativi vantaggi.
Innanzitutto la possibilità di eseguire studi vascolari panoramici e selettivi con ridotte quantità di mdc (circa 100cc) senza perdere significativamente in capacità di risoluzione, rispetto all'angiografia convenzionale, grazie alle matrici di ultima generazione (1024 x 1024).
Inoltre, negli ultimi anni, grazie all'evoluzione dei materiali, si sono affinate le tecniche di cateterismo arterioso permettendo accessi per via omerale e/o radiale che hanno reso possibile l'esecuzione della metodica anche su pazienti ambulatoriali.



TECNICA DI ESAME

Il paziente candidato ad un esame arteriografico degli arti inferiori deve eseguire, nei giorni precedenti, indagini di laboratorio preliminari che accertino l'assenza di controindicazioni. In particolare vanno valutati i parametri di emocoagulazione (PT, PTT, INR) che devono possibilmente essere nei limiti del range di normalità. Se il paziente assume terapia anticoagulante, questa va sospesa almeno 24 ore prima dell'esame e le prove di emocoagulazione ripetute.
Il paziente deve essere a digiuno da cibi solidi e liquidi da almeno 12 ore, ben idratato e a vescica urinaria vuota. Alcuni autori suggeriscono una premedicazione ansiolitica con benzodiazepinici e parasimpaticolitica con atropina.
Posizionato supino sul tavolo angiografico, il paziente va monitorato continuamente con elettrocardiogramma (ECG), saturimetro e rilevazione periodica della pressione arteriosa. Va incannulata una vena superficiale del gomito, o meglio della mano, con ago-cannula di calibro adeguato (18-20 Gauge) e somministrata soluzione fisiologica.
Prima di iniziare l'esame, l'operatore valuta attentamente i polsi arteriosi femorali e, se necessario, ascellari o omerali. Scelta la sede di accesso, la cute sovrastante viene tricotomizzata.
E' consigliabile eseguire una tricotomia inguinale bilaterale per la possibilità di utilizzo di un doppio accesso femorale in caso di manovre interventistiche.
La zona cutanea di accesso viene disinfettata e ricoperta con teli sterili, meglio se monouso.
Reperito il polso arterioso, il sottocute sovrastante viene infiltrato con 10-20 cc di anestetico locale (lidocaina 1%). Attraverso tale incisione viene introdotto un ago cannula 16 o 18 G e punta l'arteria da parte a parte con inclinazione di circa 60° rispetto al suo asse. Rimosso il mandrino la cannula viene estratta lentamente fino alla comparsa di un fiotto pulsante. Viene qundi inserita nella cannula una guida 0.035", metallica o teflonata, e avanzata nel lume arterioso evitando di forzare eventuali ostacoli. Tenendo in compressione l'arteria a monte della puntura, si estrae la cannula e sulla guida si introduce un catetere angiografico multiforato 5 French di calibro con estremità dritta o "a coda di maiale".
La tecnica di cateterismo è quella proposta da Seldinger, attualmente utilizzata universalmente.
Per lo studio degli arti inferiori si può eseguire un accesso femorale, avendo cura di pungere l'arteria femorale comune all'inguine sotto il ligamento inguinale.
Se entrambi i polsi femorali sono iposfigmici o assenti, si può preferire un accesso ascellare o brachiale, preferibilmente di sinistra per motivi anatomici. L'arteria ascellare va punta nel suo 1/3 distale, lateralmente al tendine del muscolo piccolo pettorale, lì dove si superficializza.
L'arteria omerale va punta alla piega del gomito nel suo punto anatomico più superficiale.
Una volta introdotto il catetere angiografico viene posizionato, sotto guida scopica, in aorta addominale a livello delle arterie renali.
Prima di eseguire l'aortografia, e se non sussistono controindicazioni, è consigliabile la somministrazione di 20 mg di Butilscopolamina per via endovenosa per indurre un'ipotonia delle anse intestinali, il cui movimento può inficiare la qualità dell'esame. Si esegue una proiezione PA dell'addome con iniezione di 20 cc di mdc (300-370 mgI) a 10 ml/s di flusso. L'aortografia fornisce informazioni sul calibro e decorso dell'aorta addominale e sulla pervietà dei suoi principali rami, in particolare le arterie renali.
Successivamente il catetere viene ritirato (o avanzato se si utilizza un accesso ascellare o brachiale) e posto in corrispondenza della biforcazione aortica. Si esegue pertanto lo studio degli assi iliaco-femorali in proiezione PA con iniezione di 15 cc di mdc a 8 ml/s di flusso. Lo studio può essere completato, a discrezione dell'operatore, con eventuali proiezioni oblique.
Con la stessa dose di mdc e velocità di iniezione si esegue lo studio degli assi arteriosi femoro-femorali e successivamente femoro-poplitei, in proiezione PA ed eventualmente obliqua.
L'esame va esteso almeno fino a livello dell'origine dei rami di triforcazione poplitea, ma è buona norma esaminare anche la vascolarizzazione della gamba e del piede.
Quando l'operatore giudica concluso l'esame diagnostico, il catetere viene rimosso, previa introduzione del filo-guida, e il tramite arterioso-cutaneo occluso inducendone la coagulazione attraverso un rallentamento del flusso a monte mediante compressione manuale.




CENNI DI ANATOMIA

La vascolarizzazione arteriosa di ciascun arto inferiore origina dalla biforcazione dell'aorta addominale nelle arterie iliache comuni. Il carrefour aorto-iliaco è solitamente localizzato a livello della IV - V vertebra lombare e può essere anatomicamente più o meno ampio.
L'arteria iliaca comune decorre a destra al davanti della vena, mentre a sinistra lateralmente. Varia in lunghezza da 2 a 11 cm. Normalmente non possiede rami collaterali di calibro significativo se si trascurano piccole arteriole muscolari. A livello dell'articolazione sacro-iliaca si divide in arteria iliaca esterna e in arteria iliaca interna. Quest'ultima non contribuisce direttamente alla vascolarizzazione propria dell'arto inferiore, ma rappresenta un essenziale fonte di circoli collaterali in caso di occlusione cronica dell'asse iliaco comune o esterno.
L'arteria iliaca esterna è diretta obliquamente in basso, in avanti e lateralmente; è solitamente posizionata sul medesimo asse dell'arteria iliaca comune. Decorre anteriormente e lateralmente alla vena e possiede lunghezza variabile da 6 a 14 cm. Lungo il suo decorso, oltre a insignificanti ramuscoli muscolari, emette l'arteria epigastrica inferiore e l'arteria circonflessa iliaca profonda.
A livello del ligamento inguinale l'arteria iliaca esterna diviene arteria femorale comune. Il ligamento inguinale rappresenta un importante punto di repere per l'angiografista e va palpatoriamente ricercato al momento della puntura arteriosa femorale. Questa deve essere eseguita al di sotto di esso in quanto eventuali complicanze emorragiche post-cateterismo si appalesano facilmente a livello inguinale e vengono delimitate dalle fasce muscolari. Una puntura arteriosa dell'arteria iliaca esterna (cioè superiormente al ligamento inguinale) espone il paziente al rischio di un sanguinamento retroperitoneale che non si evidenzia obiettivamente e che difficilmente si autolimita.
L'arteria femorale comune varia in lunghezza da 2 a 6 centimetri e termina biforcandosi nelle arterie femorale profonda e superficiale. Non infrequentemente l'arteria femorale comune è corta presentando una cosiddetta "biforcazione alta".
L'arteria femorale comune e l'origine dei suoi rami di biforcazione decorrono nel "triangolo femorale", spazio anatomico sottofasciale posto nel terzo superiore della coscia. Tale spazio è delimitato dal legamento inguinale superiormente, dal muscolo sartorio lateralmente e dal muscolo adduttore lungo medialmente. L'apice è rivolto inferiormente e risulta formato dalla sovrapposizione del muscolo sartorio sul muscolo adduttore lungo. Qui l'arteria femorale superficiale penetra nel canale degli adduttori di Hunter.
L'arteria femorale comune è posta fra il nervo femorale, che le decorre lateralmente, e la vena femorale, che decorre medialmente. Arteria e vena sono avvolte da una guaina connettivale, detta femorale, appendice del tessuto connettivale extraperitoneale dell'addome.
Rami dell'arteria femorale comune sono le arterie epigastrica superficiale, circonflessa iliaca superficiale, pudenda esterna superficiale, pudenda esterna profonda. Questi rami hanno distribuzione alla parte inferiore della parete addominale e al perineo.
L'arteria femorale profonda origina dal versante laterale dell'arteria femorale e, discendendo, si approfonda nella coscia passando inferiormente all'arteria femorale superficiale. Tale dato anatomico va ben considerato allorquando si esegue una puntura anterograda dell'arteria femorale superficiale. La puntura va eseguita ad una sola parete per evitare di attraversare l'arteria femorale superficiale e di penetrare nella profonda.
L'arteria femorale profonda incrocia il tendine del muscolo adduttore breve e, al suo margine inferiore, passa profondamente al tendine del muscolo adduttore lungo. Nel triangolo femorale dà origine alle arterie circonflesse laterale e mediale del femore e a rami muscolari perforanti. Le arterie circonflesse del femore sono importanti circoli collaterali in caso di occlusione dell'arteria femorale superficiale.
L'arteria femorale profonda è sede piuttosto frequente di processi ateromasici e pertanto la sua origine va radiologicamente documentata mediante proiezioni oblique.
L'arteria femorale superficiale rappresenta la diretta continuazione dell'arteria femorale comune e perciò i vecchi anatomici non distinguevano i due tratti, accomunandoli e descrivendoli con il nome unico di arteria femorale.
Dopo circa 5-10 centimetri dalla sua origine l'arteria femorale superficiale penetra nel canale degli adduttori di Hunter. Esso occupa il terzo medio di coscia e origina all'apice del triangolo femorale, terminando con lo iato adduttorio, apertura nell'inserzione tendinea del muscolo grande adduttore che permette il passaggio dei vasi femorali nella parte posteriore del ginocchio.
L'arteria femorale superficiale si continua direttamente nell'arteria poplitea all'uscita del canale degli adduttori. L'arteria poplitea si dirige verso il basso attraverso la fossa poplitea e termina a livello del margine inferiore del muscolo popliteo ove si divide nelle arterie tibiali anteriore e posteriore. Nel cavo popliteo l'arteria è situata posteriormente alla vena e al nervo tibiale. Dà origine a rami arteriosi per il ginocchio e alle arterie surali. Di questi l'arteria superiore del ginocchio rappresenta il punto prossimale angiografico dell'arteria poplitea. Le arterie del ginocchio rappresentano importanti circoli collaterali in caso di occlusione dell'arteria poplitea.
L'arteria tibiale anteriore, ramo di divisione dell'arteria poplitea, discende anteriormente alla membrana interossea dapprima decorrendo fra i muscoli tibiale anteriore ed estensore lungo delle dita e successivamente fra i muscoli tibiale anteriore ed estensore lungo dell'alluce. Dà rami prevalentemente muscolari e termina continuandosi a livello del dorso del piede nell'arteria pedidia.
L'arteria tibiale posteriore rappresenta la diretta continuazione dell'arteria poplitea originando a livello del margine inferiore del muscolo popliteo. Discende nella loggia posteriore profonda fino alla caviglia dove passa al di sotto del malleolo mediale e termina nelle arterie plantari mediale e laterale.
Dopo due-tre centimetri dalla sua origine, l'arteria tibiale posteriore emette l'arteria peronea. Questa decorre verso il basso lungo la faccia mediale del perone, nello spessore del muscolo flessore lungo dell'alluce o fra questo ed il muscolo tibiale posteriore. Perfora poi la membrana interossea per discendere sul malleolo laterale anastomizzandosi con le arterie del dorso del piede.



PATOLOGIA ARTERIOSA DEGLI ARTI INFERIORI

Reperti angiografici e cenni di terapia endovascolare percutanea


PATOLOGIA STENO-OSTRUTTIVA ACUTA

Le cause che sottendono una steno-occlusione acuta di un arto vanno attentamente ricercate e individuate per approntare una corretta terapia e per evitare la necrosi del territorio ischemico.
La causa più frequente è l'embolia, che può originare nel 90% dei casi dalle camere cardiache (fibrillazione atriale, vizi valvolari, endocarditi, infarto del miocardio). Nel restante 10% dei casi fonte di emboli può essere una placca ateromasica aortica o un aneurisma o un mixoma cardiaco.
L'arteriografia spesso riconosce l'occlusione embolica come tipici difetti di riempimento endoluminali a contorni rettilinei o concavi. La mancanza di circoli collaterali e la pressoché totale assenza di flusso nei segmenti arteriosi a valle indirizzano nella diagnosi angiografica di occlusione acuta.
Il trattamento endovascolare si basa sulla possibilità di eseguire una fibrinolisi loco-regionale mediante un apposito catetere multiforato posizionato all'interno del trombo . Il farmaco fibrinolitico più utilizzato è l'Urochinasi, ma ottimi e più rapidi risultati si sono ottenuti anche con r-TPA (attivatore tissutale del plasminogeno). Condizione fondamentale per la riuscita del trattamento è la natura ematica del trombo, in quanto emboli di natura ateromasica non sono lisabili con tali farmaci. Importante è inoltre la distanza temporale dall'evento acuto in quanto l'efficacia del trattamento è inversamente proporzionale al tempo intercorso. Allorquando sussistano queste due condizioni la fibrinolisi loco-regionale è risolutiva, consentendo di svelare eventuali concause dell'occlusione quali stenosi o placche complicate, che possono a loro volta essere trattate mediante PTA e/o stenting.
Altre possibili cause di steno-occlusioni arteriose acute sono i traumi lacero-contusivi, sia diretti sulla parete arteriosa (ferite penetranti, lesioni chirurgiche o in corso di angiografia), che prodotti da fratture o lussazioni ossee. (Fig. 4)
I reperti angiografici possono andare dallo spasmo (stupor) dell'arteria interessata, con rallentamento di circolo e successiva occlusione, alla lacerazione dell'intima con dissezione, alla sezione completa con occlusione o con pseudoaneurisma, alla dislocazione da ematoma dei tessuti molli circostanti.
Evidenziata la causa dell'occlusione, dopo aver ripristinato il flusso mediante fibrinolisi, la lesione traumatica della parete arteriosa può essere risolta per via endovascolare mediante posizionamento di stents, ricoperti o non, o, in caso di pseudoaneurismi, mediante embolizzazione del tramite parietale con compressione eco-guidata, posizionamento di spirali o palloncini valvolati staccabili.


PATOLOGIA STENO-OSTRUTTIVA CRONICA

L'aterosclerosi è la principale causa di steno-ostruzione cronica delle arterie degli arti inferiori. La sua eziologia è tuttora non chiaramente definita. E' accertato che si tratta di una patologia della tonaca intima, estesa alla media, essenzialmente rappresentata da accumulo di lipoproteine a bassa densità e colesterolo nella parete vasale. Esistono patologie o abitudini di vita predisponenti all'aterosclerosi (diabete, ipertensione, dislipidemie, tabagismo).
Si sviluppa a livello delle biforcazioni delle arterie di calibro maggiore e nelle zone in cui la parete posteriore delle arterie è fissa o dove queste si angolano. Infatti la scomparsa del flusso laminare in queste zone crea turbolenze che favoriscono lo sviluppo dell'ateroma.
L'arteria femorale superficiale, e in particolare il tratto che decorre nel canale di Hunter, è la più comunemente interessata dai processi aterosclerotici. Altre sedi preferenziali sono la biforcazione dell'arteria femorale comune, il carrefour aortico, la biforcazione dell'arteria iliaca comune, la parte media dell'arteria poplitea, la triforcazione poplitea e la parte prossimale delle arterie tibiali.
L'angiografia è tuttora considerata esame gold-standard per la documentazione delle steno-occlusioni arteriose. Permette di valutare l'entità della steno-occlusione indotta dalla placca, la presenza di calcificazioni intraplacca e di ulcerazioni del cappuccio fibroso. Consente inoltre di studiare l'entità dei circoli collaterali e lo stato degli assi arteriosi a monte e a valle.
Ottenute queste informazioni diagnostiche, la stenosi arteriosa può essere dilatatata per via percutanea mediante angioplastica (PTA). Il gonfiaggio di un palloncino su una stenosi aterosclerotica produce la fissurazione della tonaca intima nel punto di passaggio fra placca e parete sana e lo stiramento della tonaca media. Si determina così una sovradistensione della parete arteriosa che perde le sue caratteristiche di elasticità permanendo sovradistesa. Qualora la dissezione intimale prodotta sia rilevante e/o vi sia retrazione elastica post-dilatazione, il calibro originale del lume può essere ripristinato mediante il posizionamento di stent. Lo stent è una protesi endovascolare metallica, a maglie, in grado di mantenere la pervietà del vaso attraverso la sua forza radiale.
In caso invece di occlusioni croniche di grossi vasi (quali le arterie iliache) la rivascolarizzazione endovascolare mediante posizionamento di "prima intenzione" di stent dà buoni risultati immediati e a distanza (Fig. 5).
Le arteriti rappresentano un'altra possibile causa di steno-ostruzione arteriosa cronica . La malattia di Buerger o Tromboangioite obliterante colpisce elettivamente gli arti inferiori. Si tratta di un processo infiammatorio cronico, con frequenti riacutizzazioni, che coinvolge l'intero fascio vasculo-nervoso dei piccoli vasi distali inferiori e che porta alla trombosi e alla fibrosi arteriosa. Maggiormente colpiti sono i soggetti maschi di razza asiatica.
I reperti angiografici variano da un diffuso assottigliamento ("a coda di topo") delle arterie dei segmenti distali fino all'occlusione brusca segmentaria. Mancano le tipiche irregolarità parietali dei processi arteriosclerotici. Il circolo collaterale è povero in rapporto al processo arteritico che non risparmia neanche i vasi di calibro minore.
A causa della natura infiammatoria cronica, non vi sono trattamenti di garantita efficacia. La terapia endovascolare si basa sulla PTA associata o meno a stenting.
La Displasia Fibromuscolare colpisce non frequentemente gli arti inferiori, ma può essere causa di steno-occlusione arteriosa. Si tratta di un'anomalo sviluppo della parete arteriosa consistente in aree di rigonfiamento delle tonache intima e media alternate ad aree di distruzione della tonaca media. Colpite più frequentemente sono le giovani donne e, a livello degli arti inferiori, le arterie iliache.
L'arteriografia documenta il tipico aspetto "a corona di rosario" dovuto all'alternarsi di aree di stenosi (legati all'ispessimento fibroso della tonaca media) con aree di dilatazione, legate a distruzione parziale della lamina elastica interna e della tonaca media.
Nelle lesioni fibro-displasiche il trattamento di elezione dei tratti stenotici è la PTA che garantisce risultati eccellenti immediati e a distanza.
Infine tra le possibile cause di steno-occlusione cronica delle arterie degli arti inferiori vanno ricordate la sindrome da intrappolamento dell'arteria poplitea e la malattia cistica avventiziale della stessa, che colpiscono generalmente giovani senza alcun segno di patologia vascolare in altri distretti.


PATOLOGIA ANEURISMATICA

Gli Aneurismi rappresentano dilatazioni abnormi e persistenti di un segmento arterioso (Fig. 7). Si dividono in veri e falsi. Negli aneurismi veri la dilatazione interessa tutti gli strati o solo la tonaca intima della parete muscolare. Possono essere fusiformi (ovvero dilatazione diffusa uniforme di tutta la parete arteriosa) o sacciformi (estroflessione circoscritta della tonaca intima arteriosa attraverso loci di minore resistenza parietale). Gli aneurismi falsi (o pseudoaneurismi ) originano invece da soluzioni di continuo della parete arteriosa con lume circoscritto dai tessuti circostanti in diretta comunicazione con il lume arterioso.
Una distinzione a parte meritano gli aneurismi dissecanti in cui il sangue si fa strada fra la tonaca intima e la tonaca media della parete arteriosa, solitamente in seguito ad una degenerazione cistica della tonaca media.
Le cause della formazione di un aneurisma possono essere multiple. Possono originare da processi degenerativi della parete arteriosa (aterosclerosi, degenerazione cistica della media), da malformazioni parietali congenite, da processi infiammatori (arteriti, poliarterite nodosa) o infettivi (aneurismi micotici, sifilide), da traumi.
L'arteriografia può non evidenziare il reale diametro dell'aneurisma in quanto la trombosi parietale, che spesso si accompagna a tali dilatazioni, può ridurre il lume pervio al flusso ad un calibro normale. Vanno pertanto ricercate eventuali calcificazioni parietali arteriose che possano svelare il reale calibro dell'aneurisma o un eventuale rallentamento distrettuale del flusso.
La possibilità di trattare gli aneurismi per via endovascolare rappresenta uno dei punti di frontiera della disciplina radiologica interventistica. Sia gli aneurismi fusiformi che i sacciformi, veri o falsi, possono oggi essere trattati mediante il posizionamento di protesi ricoperte (stent-grafts) che escludono dal flusso l'aneurisma inducendone la trombosi .
Inoltre gli aneurismi sacciformi, veri o falsi che siano, possono, come già ricordato, essere embolizzati mediante spirali o palloncini valvolati staccabili.


FISTOLE E MALFORMAZIONI ARTERO-VENOSE

Le fistole artero-venose sono spesso di natura malformativa, ma possono avere anche origine traumatica, neoplastica, iatrogena, infettiva.
L'arteriografia consente di evidenziare tutte le componenti della fistola (l'arteriosa, la capillare - quando presente -, la venosa) permettendo di distinguere le malformazioni artero-venose da quelle prevalentemente venose.
Le malformazioni artero-venose sono di natura congenita e quelle propriamente dette possiedono arterie afferenti dilatate, shunts precoci (a volte con formazioni di un nidus malformativo), vene efferenti dilatate.
Le malformazioni venose mostrano arterie di calibro regolare, assenza di shunts, vene dilatate e tortuose.
Le fistole artero-venose possono essere embolizzate definitivamente per via percutanea mediante agenti embolizzanti fluidi o meccanici. Gli agenti embolizzanti fluidi, quali i bucrilati, vengono utilizzati preminentemente per l'embolizzazione delle malformazioni artero-venose con nidus interposto. Gli agenti embolizzanti meccanici, quali spirali o palloncini, vengono utilizzati più frequentemente per il trattamento delle fistole artero-venose.


PATOLOGIA SUSSEGUENTE AD IMPIANTO DI BY-PASS

I by-pass possono essere di tipo protesico o su vena autologa. L'impianto di un by-pass può essere gravato da complicanze acute o croniche.
Si possono avere trombosi o stenosi così come dilatazioni o pseudoaneurismi. Tali complicanze avvengono più frequentemente sulle anastomosi e possono essere legate o ad una progressione della malattia primitiva o a difficoltà tecniche al momento dell'impianto. In particolare va ricordata la possibilità di occlusione di un by-pass su vena autologa (quali i by-pass femoro-poplitei su vena safena in situ) indotta da furto ematico susseguente alla mancata legatura di alcune collaterali venose perforanti.
Temibile è la complicanza infettiva del by-pass perché conduce alla formazione di tramiti fistolosi con le strutture viciniori.
Possibile sequela dell'impianto di un by-pass è l'iperplasia neointimale che può condurre alla formazione di stenosi.
L'arteriografia evidenzia dettagliatamente tutte queste possibili complicanze ad eccezione di quella infettiva. Tuttavia questa condizione può essere sospettata dalla notevole impregnazione dei tessuti molli periprotesici legata all'iperemia infiammatoria.
Ad eccezione dell'infezione protesica, tutte queste complicanze, possono giovarsi di un trattamento endovascolare percutaneo con le tecniche già ricordate precedentemente (fibrinolisi loco-regionale, PTA/stenting, embolizzazione di collaterali pervie).



CONCLUSIONI

L'angiografia degli arti inferiori rappresenta ancora oggi il "gold standard" nella diagnostica della patologia degli arti inferiori.
Cio nonostante il limite è legato alla sua invasività , anche se tale aspetto è ormai notevolmente ridotto sia per l'evoluzione dei materiali e delle apparrecchiature utilizzate sia per la sicurezza dei mdc non ionici a bassa osmolarità.
Altre metodiche di imaging cominciano a fornire attraverso l'Angio-RM e la
TC-Spirale immagini di tipo angiografico in grado di dare informazioni utili circa la morfologia e la pervietà dei distretti arteriosi più prossimali.
Questa continua ricerca di diagnostica fine e non invasiva porterà certamente a medio termine a limitare l'indagine angiografica solo alle procedure ineterventistiche.
Sarà peraltro fondamentale che il radiologo mantenga questo back-ground culturale per non lasciare questa risorsa terapeutica in mano ad altre figure specialistiche.
Per ottenere questo risultato è indispensabile che il distretto vascolare rimanga ai colleghi che si sono sempre occupati di patologia vascolare in quanto una diffusione incontrollata che
porterebbe all'inflazione diagnostica con tutte le conseguenze come già è accaduto con altre tecniche di imaging.



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